El fraude de seguros es una de las amenazas más importantes para todos los actores dentro del ecosistema asegurador. Las actividades fraudulentas abren camino a consecuencias que atentan de forma directa al principio de solidaridad en las operaciones de los seguros.
En este blog profundizaremos en los conceptos a tener en cuenta al hablar del fraude en los seguros, así como de las soluciones que se están desarrollando actualmente en la industria para combatir este fenómeno.
¿Qué es el fraude?
Definimos el fraude en seguros como el acto u omisión cometido para obtener un beneficio no correspondido por parte de una póliza de seguros. Es decir, el asegurado intenta conseguir alguna ventaja a la que no tiene derecho debido a las condiciones del contrato asegurador.
De acuerdo con Insurance Europe, el fraude ocurre cuando se cumple al menos una de las siguientes condiciones:
- Se proporciona información falsa o incompleta en solicitudes de un seguro.
- Se presenta una reclamación por una pérdida basada en circunstancias engañosas o falsas.
- Se induce a error o falsedad en los tratos con un asegurador con el fin de obtener un beneficio.
Estas actividades estarán presentes a lo largo de la cadena de valor, desde los procesos de contratación de una póliza (suscripción), al momento de notificar un siniestro (reclamación) o en las renovaciones de las pólizas.
Tipos de fraude
Al hablar de seguros, encontramos dos clasificaciones principales de fraude: oportunístico u ocasional y organizado.
1 Fraude oportunístico/ocasional
Se refiere al fraude “típico”, con o sin intención, para obtener un beneficio de forma personal o individual.
Un ejemplo básico en el ramo de Auto y Movilidad es cuando el asegurado exagera la solicitud de reclamación, como engrandecer los daños de un vehículo para seguros de auto o modificar recibos. En Vida y Salud, se puede presentar en el momento que el asegurado presenta recetas médicas falsificadas para reclamar la póliza de su SGMM.
2 Fraude organizado
En este tipo de fraude existe una red o grupo de personas que buscan de forma intencionada defraudar permanentemente a la institución aseguradora. En el fraude organizado intervienen muchos actores, desde externos, pasando por intermediarios hasta internos y se manifiestan por acciones que siguen patrones similares.
Los individuos involucrados pueden montar o provocar siniestros que no son debidos. A pesar de existir patrones de acción, este tipo de fraude es complicado de detectar por la cantidad de variables que se involucran.
Categorización del fraude en seguros
Los actos fraudulentos pueden ser categorizados en función de la gravedad, la fuente o la etapa dentro de los procesos.
Gravedad
En términos generales podemos definir que el fraude oportunístico/ocasional es un tipo de fraude “soft” o suave.nn nnPor otra parte, el fraude organizado, y de acuerdo a las características que mencionamos anteriormente, se considera un fraude “hard” o fuerte.
Fuente
Un fraude interno es cuando la acción ilícita se comete dentro de la compañía de seguros o dentro de la red de la misma. En un sentido contrario, el fraude externo es cuando la actividad se realiza por el tomador del seguro o un tercero que intenta reclamar una póliza que no le corresponde.
Etapa en el proceso del seguro
El fraude puede presentarse en todos los momentos de la cadena de valor aseguradora. Sin embargo, la reclamación de un siniestro suele ser la fase más expuesta a las actividades fraudulentas, y en segundo lugar, la suscripción de pólizas.
Áreas de oportunidad en la industria aseguradora
El fraude tiene un impacto no solo en las aseguradoras y partners dentro de la industria. El flagelo también perjudica a los asegurados honestos que deben cubrir primas más elevadas como consecuencia del sobrecosto siniestral que proviene del fraude.
Alexander Villanueva, Director Regional para LATAM de Shift Technology comenta que “el fraude no detectado lo pagamos todos”. Cuando una institución de seguros no tiene una estrategia para enfrentar el fraude, la consecuencia es que la compañía no generará ahorros, lo que se traduce en el incremento del costo de sus primas de una forma gradual para intentar conservar sus márgenes e ingresos de forma correcta.
Actualmente, en México y Latinoamérica, la tendencia por parte de las instituciones gubernamentales y de control es la exigencia hacia la industria de seguros de incorporar procedimientos y tecnología que combata la problemática. Daniel Gabas, Director & Co-Founder de FraudKeeper señala que “estas acciones defensivas combinadas con esfuerzos individuales y colaborativos aumenta el nivel de control y eficacia”, no obstante, el ecosistema asegurador en el país se encuentra en vías de desarrollo en lo que compete a los altos estándares de detección y recupero.
A pesar de los esfuerzos centrados en combatir el fraude en los seguros, el sector asegurador se ve amenazado por situaciones, tanto internas como externas, que dan entrada a las actividades fraudulentas o mantienen activas estas operaciones.
La llegada imprevista de la pandemia por COVID-19 ha traído como consecuencia que los canales digitales se conviertan en uno de los “drivers” más utilizados para el fraude. Hoy en día, la expectativa del consumidor es poder conseguir experiencias personalizadas, rápidas y generalmente sin el contacto humano. Lo que, a pesar de ser una ventaja competitiva, conlleva en ocasiones a explotarse de una manera incorrecta.
“Cuando la interacción aseguradora-asegurado se vuelve más fácil, se abre la posibilidad que los usuarios se aprovechen de ese proceso” Alexander Villanueva, Shift Technology
Daniel Gabas menciona que la diversificación de productos y la digitalización de la cadena de valor, en muchas ocasiones, no cuenta con las medidas de protección necesarias o estrategias claras contra el fraude, lo que genera brechas que son aprovechadas para cometer el delito.
Por otra parte, una de las principales áreas de oportunidad dentro del ecosistema es la colaboración entre todas las figuras que lo comprenden. La información limitada y aislada en el sector seguros permea el panorama en materia de prevención y detección de fraude, por lo que resulta indispensable que se reconozca que el fraude es un problema que compete a todos en el gremio y por lo tanto, se apueste por un intercambio responsable y oportuno de los datos.
¿Qué se está haciendo en el sector de seguros para combatir el fraude?
Como resultado del desarrollo tecnológico en las operaciones comerciales, el ecosistema asegurador ahora cuenta con herramientas y soluciones digitales, en su mayoría impulsadas por las Insurtech, para combatir de una forma más efectiva las acciones fraudulentas.
Hoy en día, el uso de tecnologías emergentes como RPA, Big Data Analytics o Machine Learning, se ha introducido en los modelos de negocio tradicionales en aras de digitalizar el mercado.nn nnDaniel Gabas enfatiza que FraudKeeper es una Insurtech que se dedica 100% a la detección y prevención de fraude, no solo desde el lado tecnológico, sino desde el acompañamiento en cuanto a experiencia y procedimiento.
“Nosotros usamos nuestra experiencia dando una plataforma SaaS preconfigurada a la que se le suma todo el expertise de la propia aseguradora, y por otro lado, nuestra capa de científicos de datos suman toda la analítica y el poder predictivo”. Daniel Gabas, FraudKeeper
Una de las grandes apuestas en materia de detección y prevención de fraude es la implementación de Inteligencia Artificial en los procesos de los seguros. La IA es capaz de responder y aprender rápidamente de los comportamientos humanos, incluido el fraudulento.
De la mano con la Inteligencia Artificial, las soluciones en la nube permiten una mayor flexibilidad. En la actualidad, cada aseguradora cuenta con su propio sistema de IT, por lo que no existen estándares dentro de la industria. La arquitectura de soluciones en la nube permite flexibilidad y conectividad de una manera fácil y rápida. Adicionalmente, estas herramientas se especializan y personalizan con base en las políticas, tipos de pólizas locales y el contexto de cada país.
Alexander Villanueva explica que es complicado que la IA genérica funcione de una manera óptima en el sector seguros, por lo que es importante que esta tecnología esté “entrenada” en el contexto asegurador. Es por esto que Shift Technology ofrece una “solución y no una herramienta”. Esta solución tecnológica no solo detecta el fraude sino que ofrece una consultoría en materia de buenas prácticas, ahorro, detección de fraudes, entre otros temas.
Por otra parte, el acceso a portales, sitios web, redes sociales, facilitan la validación y verificación de un siniestro. Por ejemplo, es posible conocer si una reclamación por inundación es genuina con tan solo recurrir a un portal de noticias o pronósticos meteorológicos de la zona donde ocurrió el siniestro que den fe de la veracidad de dicha reclamación.
En el caso de robo de una notificación de siniestro por robo de un vehículo, las compañías tienen acceso a herramientas como REPUVE que permiten la identificación vehicular en territorio mexicano.
Colaboración: pieza clave para combatir el fraude en los seguros
La detección y prevención de fraude es un área de oportunidad y un tema de interés para todas las aseguradoras.
El desafío principal está en concientizar al sector sobre la importancia de contar con herramientas y soluciones que se ajusten a las necesidades particulares de cada empresa y sean capaces de renovarse permanentemente al contexto del mercado actual que está en constante cambio.
Las Insurtech son relativamente nuevos actores en el ecosistema, por lo que han llegado con el diferencial tecnológico en sus modelos de negocio. Apostar por una colaboración en la industria representa un mercado más sano con mejores prácticas.
